Einverständniserklärung – Gast - Kreuz Quer Piercing Studio 1070 Wien

Ohren

Lobe (Ohrläppchen)
Tragus
Antitragus
Helix
Forward Helix
Snug
Flat
Rook
Conch
Daith

Gesicht

Nostril (Nasenflügel)
Labret
Medusa
Ashley
Smilie
Augenbraue
Vertical Labret
Zunge
Zungenbrand
Septum
Bridge

Oberkörper

Brust
Bauchnabel

Spezialpierings

Industrial
Surface
Intim
Dermal Anchor

Sonstiges

Schmuckwechsel
Check-up

Aufklärung / Einwilligung *

Ich bestätige hiermit, dass ich über 18 Jahre (oder 14 Jahre mit Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten) alt bin. Ich wurde vor Unterzeichnung dieser Erklärung in mir verständlicher Weise, über mögliche Risiken wie Entzündungen, Infektionen und Komplikationen während der Wundheilung aufgeklärt. Weiters über die Art und Weise der Durchführung, der Anbringung und über die Tatsache, dass dies mit der Verursachung von Schmerzen verbunden ist. Alle meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit meine Entscheidung zu überdenken. Ich habe mich davon überzeugt, dass die zur Durchführung notwendigen Instrumente steril sind. Es ist mir bewusst, dass es trotz des vorstehend genannten Umstandes zu Komplikationen kommen kann. Weiters bestätige ich, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung und Pflege aufgeklärt wurde. Der Heilungserfolg hängt ausschließlich von der Nachsorge des Kunden ab. Der Eingriff passiert auf eigenes Risiko, Ansprüche meinerseits gegenüber dem ausführenden Studio / Person – in welcher Art auch immer – sind nach Verlassen des Studios ausgeschlossen, vorsorglich verzichte ich auf solche. Das ausführende Studio steht dem Kunden aber jederzeit bei Fragen und Problemen zur Verfügung. Des Weiteren bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben sowie meine geistige und körperliche einwandfreie Verfassung.

Ich habe heute gegessen / getrunken *

Ja
Nein

Ich stehe unter Einfluss von Suchtmittel / Alkohol *

Ja
Nein

Anmerkung Suchtmittel *

Anmerkung

Hepatitis / HIV *

Ja
Nein

Anmerkung Hepatitis / HIV *

Anmerkung

Hämophilie *

Ja
Nein

Anmerkung Hämophilie *

Anmerkung

Allergien *

Ja
Nein

Anmerkung Allergien *

Anmerkung

Asthma *

Ja
Nein

Anmerkung Asthma *

Anmerkung

Epilepsie *

Ja
Nein

Anmerkung Epilepsie *

Anmerkung

Diabetis Melitus *

Ja
Nein

Anmerkung Diabetis Melitus *

Anmerkung

Diabetis Blutverdünnungstherapie *

Ja
Nein

Anmerkung Blutverdünnungstherapie *

Anmerkung

Angeborene Abwehrschwäche *

Ja
Nein

Anmerkung Angeborene Abwehrschwäche *

Anmerkung

Immunsuppression *

Ja
Nein

Anmerkung Immunsuppression *

Anmerkung

Autoimmunerkrankung *

Ja
Nein

Anmerkung Autoimmunerkrankung *

Anmerkung

Geschlechtskrankheiten *

Ja
Nein

Anmerkung Geschlechtskrankheiten *

Anmerkung

Fieberhafter Infekte/Infektionskrankheiten *

Ja
Nein

Anmerkung Fieberhafter Infekte/Infektionskrankheiten *

Anmerkung

Schwangerschaft *

Ja
Nein

Anmerkung Schwangerschaft *

Anmerkung

Hauterkrankungen *

Ja
Nein

Anmerkung Hauterkrankungen *

Anmerkung

chronische / akute Erkrankungen *

Ja
Nein

Anmerkung chronische / akute Erkrankungen *

Anmerkung

Einnahme von Medikamenten (Antibiotika u.a.) *

Ja
Nein

Anmerkung Einnahme von Medikamenten (Antibiotika u.a.) *

Anmerkung

sonst. ansteckende / degenerative Erkrankungen) *

Ja
Nein

Anmerkung sonst. ansteckende / degenerative Erkrankungen) *

Anmerkung

Ich gewähre hiermit Kreuz & Quer Piercing e.U. das uneingeschränkte und unwiderrufliche Recht und die Erlaubnis, die Fotos, die von mir/meinen Piercings gemacht werden, zu veröffentlichen, zu verbreiten, auszustellen oder anderweitig für Print- und Webveröffentlichungen zu nutzen. *

Ja
Nein

Name *

Vorname

Nachname

Pronomen (gewünschter Name) *

Geburtsdatum *

Adresse *

Adresszeile 1

Adresszeile 2

Stadt

Postleitzahl

Land

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Name des Erziehungsberechtigten *

Vorname

Nachname

Adresse des Erziehungsberechtigten *

Adresszeile 1

Adresszeile 2

Stadt

Postleitzahl

Land

Telefonnummer des Erziehungsberechtigten *

E-Mail-Adresse des Erziehungsberechtigten *

Ausweis hochladen *

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Lade hier ein Foto von deinem amtlichen Lichtbildausweis hoch (Reisepass, Personalsausweis, Führerschein). Geburtsdatum und Foto muss erkennbar sein.

Ausweis des Erziehungsberechtigen hochladen *

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Lade hier ein Foto von deinem amtlichen Lichtbildausweis hoch (Reisepass, Personalsausweis, Führerschein). Geburtsdatum und Foto muss erkennbar sein.

Unterschrift

Unterschrift löschen

Unterschrift des Erziehungsberechtigten *

Unterschrift löschen

Ort, Datum *

Newsletter

Ich möchte den Kreuz & Quer Newsletter erhalten